Archives for 

Chapter 1.1

1.1.h The final ‘uitspraak van gerechtshof Arnhem’

NB    I hadn’t realized that this resume very probably needed to be in English. I will adapt this ASAP.

Arrest

Gerechtshof Arnhem

Sector strafrecht

 

Parketnummer:               21-004292-08

Uitspraak d.d.:  14 april 2010

TEGENSPRAAK

Arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken, gewezen na verwijzing van de zaak door de Hoge Raad der Nederlanden, op de voet van artikel 467 van het Wetboek van Strafvordering, bij arrest van 7 oktober 2008 in de strafzaak tegen verdachte.

 

  1. Verloop van de procedure
    • Ondanks verschillende rechtszaken werd verdachte strafbaar verklaard en kreeg zij levenslang

1.2.1 A.A. Derksen richt zich met zijn boek tot de commissie evaluatie afgesloten strafzaken. Het driemanschap komt tot de conclusie dat Ambers mogelijke digoxinevergiftiging een andere conclusie zou moeten hebben. Het College van procureurs-generaal verzoekt op 26 oktober 2007 de Procureur-generaal bij de hoge raad tot indienen van een vordering tot herziening.

1.2.2 Mr. Knigge, advocaat-generaal bij de Hoge Raad, vindt onvoldoende grond in de herzieningsaanvraag. Hij vraagt echter een integrale, multidisciplinaire herbeoordeling aan, uitgevoerd door Prof. dr. Meulenbelt. Deze concludeert dat er geen aanwijzingen zijn voor een toediening van een overdosis digoxine. Mr. Knigge concludeert dat dit op drie punten haaks staat op de bewijsconstructie voor de moord; de doodsoorzaak, het tijdstip van digoxinetoediening, de representativiteit van het onderzochte ‘bloederig vocht’.

1.2.3 De Hoge Raad verklaart de aanvrage tot herziening gegrond en verwijst de zaak naar het gerechtshof in Arnhem.

1.3.1 Het hof dient de levensdelicten opnieuw te onderzoeken; de bewezenverklaring van de vermogens- en valsheidsdelicten is in stand gebleven.

1.3.2 Bij vrijspraak van een primair tenlastegelegde variant zullen eventuele subsidiair tenlastegelegde varianten eveneens alsnog beoordeeld moeten worden(18).

1.3.3 Het hof beschikt over alle gegevens die Den Haag tot zijn beschikking had, maar ook over nieuwe gegevens en inzichten.

1.3.4-5 Regiezittingen zijn gehouden opdat onderzoekswensen  kenbaar konden worden gemaakt.

1.3.6-7 Iedereen is voor vrijspraak, de uitspraak is bepaald op 14 april 2010.

 

  1. Bevindingen van de procedure in herziening

2.1 Nader onderzoek naar een aantal feiten

2.1.1 Patiëntje ASZ

De gaasjes met bloederig vocht waren discutabel qua representativiteit.

Er waren ook biopten van weefsel en orgaan aanwezig, deze waren nog niet onderzocht. Echter niet meer geschikt voor een kwantitatieve analyse.

Eerst is de ademhaling gestopt en daarna het hart volgens Meulenbelt, niet andersom zoals gezegd door de advocaat-generaal.

Prof. Tytgat is gevraagd naar digoxine. Hij is van mening dat er minstens één digoxinedosis moet zijn toegediend, maar dit geen causaal verband had met het overlijden van patiëntje ASZ.

Prof. Aderjan heeft het idee dat er geen sprake is van een vergiftiging.

2.1.2 Patiëntje AEG

Meulenbelt concludeert dat de slechte toestand van het patiëntje is ingetreden zonder enig handelen van wie dan ook met als waarschijnlijke oorzaak een ademstilstand. Een hartstilstand volgde hierop.

2.1.3 Patiëntje ADN

Volgens Meulenbelt is de verhoogde concentratie trichloorethanol meest waarschijnlijk het gevolg van een misverstand rond het geven van de medicatie. De artsen achtten dit toegestaan, maar volgens Meulenbelt was dit niet wenselijk.

2.1.4 Patiëntje ADN

Volgens Meulenbelt kon het gebruik van de sedativa die zijn afgetekend door de verpleegkundigen het overlijden tot gevolg hebben.

2.2 Overige nieuwe bevindingen

Het is niet wetenschappelijk verantwoord om bij onverwacht en onverklaarbaar overlijden menselijk handelen als oorzaak daarvan aan te nemen zonder dat (onder meer) obductie heeft plaatsgevonden.

Het bestaan van mogelijke nieuwe dagboekfragmenten heeft gezorgd voor een huiszoeking op 6 januari 2006. De persoon die ze gelezen zou hebben is niet gehoord en het OM heeft zijn onderzoekswensen op dit punt laten vallen.

 

  1. Beoordeling van de levensdelicten

3.1.1 Oorzaak van overlijden

In Den Haag werd gesproken over “medisch onverklaarbaar overlijden”. Het hof in Arnhem prefereert de term “medisch onverklaard”, zodat niet de suggestie wordt gewekt dat er een externe oorzaak moet zijn. Het belang van obductie is enorm. In gemiddeld 23.5% van de gevallen worden belangrijke onverwachte bevindingen gedaan. Er is bij de zeven overlijdensgevallen slechts in twee daarvan kort na overlijden sectie verricht. Slechts na obductie kan worden gesproken van een medisch onverklaard overlijden. Maar indien medische evidentie ontbreekt, is een extra kritische beoordeling van de wel beschikbare onderzoeksresultaten geboden.

3.1.2 De dagboekfragmenten

De interpretatie van de dagboeken is in te grote mate afhankelijk van het perspectief, van waaruit ze worden bekeken. Een overtuiging geeft invulling aan het bewijsmiddel en dit zorgt voor een cirkelredenering, waarin zwakke feiten elkaar dusdanig versterken dat zij een deugdelijke bewijsconstructie kunnen vormen. Een voorbeeld is patiënte AMHS-S, waar pas vier jaar na haar dood getuigenverklaringen werden opgenomen, nadat haar dood door dagboekfragmenten als verdacht werd opgesteld. De dagboekfragmenten kunnen dus niet tot het bewijs van dit feit bijdragen. Ze kunnen evenmin redengevend zijn bij de beoordeling van de andere levensdelicten.

3.1.3 Schakelbewijs

Aan schakelbewijs kan het zelfde gevaar kleven als het hof heeft omschreven bij de interpretatie van de dagboeken: dat de overtuiging aan het wettig bewijs voorafgaat en daar mede inhoud aan geeft.

Het hof acht zich ontslagen van diepergaande beschouwingen, nu het bij geen enkel tenlastegelegd feit tot een zelfdragende bewezenverklaring komt. Zonder schakels kan nu eenmaal geen ketting worden gemaakt.

3.2.1 Patiëntje ASZ

Zij moet een injectie met digoxine hebben gehad, maar de vraag is door wie en wanneer. Het kan niet bewezen worden dat de verdachte dit heeft gedaan. Ook wordt er gepleit tegen een digoxinevergiftiging als doodsoorzaak. Het monster bloederig vocht kan geen betrouwbare waarden geven. Haar overlijden kan goed verklaard worden uit het klinisch beloop. De oorzaak voor het feit dat er digoxine aanwezig was kan zeer uiteenlopend van aard zijn en teruggaan tot een aantal dagen voor haar dood. Verdachte wordt van dit feit vrijgesproken.

3.2.2 Patiëntje AEG

Volgens Den Haag is zijn apneu medisch onverklaard gebleken. Prof. Meulenbelt stelt echter dat de adem- en daaropvolgende hartstilstand kunnen worden verklaard door de problemen die dit patiëntje had. Verdachte wordt van dit feit vrijgesproken.

3.2.3 Patiëntje ADN

Prof. Meulenbelt acht het meest waarschijnlijk dat er een misverstand in de medicatie was, één extra gift van 625mg chloralhydraat. Er kan niet overtuigend bewezen worden dat dit opzettelijk was. Nog minder bewezen is dat verdachte hiervoor verwantwoordelijk was, sinds zij die dag herhaaldelijk bij artsen aandacht voor de toestand van ADN heeft gevraagd.

3.2.4 Moord op ADN

Het is mogelijk dat ADN overleden is na een combinatie van sedativa die in te korte tijd zijn toegediend. Verdachte wordt vrijgesproken. Zij is juist degene die het alarm heeft opgemerkt en gemeld.

3.2.5 Patiënt AMHS-S

Verdachte wordt vrijgesproken

3.2.6 Overige levensdelicten

Er kan geen grond worden gegeven voor de gedachte aan een onnatuurlijke doodsoorzaak. Verdachte dient te worden vrijgesproken.

3.3 Oordeel over de levensdelicten

Verdachte wordt vrijgesproken van alle levensdelicten en de strafoplegging door het gerechtshof Amsterdam kan evenmin in stand blijven.

 

  1. Bepaling van straf voor de overige delicten

4.1 Zij heeft diefstal gepleegd in het Penitentiair Complex Scheveningen daar zij een medicijn heeft weggenomen. Zij heeft verschillende geschriften valselijk opgemaakt. Zij heeft mondelijk een valse verklaring afgelegd door dit eerder te ontkennen. Zij heeft meerdere boeken van het PCS ontvreemd.

4.2 De strafbaarheid van verdachte staat in herziening niet ter beoordeling van het hof.

4.3 Zij zal niet gestraft worden voor deze feiten gelet op persoonlijke omstandigheden en het feit dat zij jarenlang vastzat.

 

  1. De verdachte mag de dagboeken en tarotkaarten en andere goederen, die nog onder beslag liggen, terugkrijgen.

 

BESLISSING

Het hof vernietigt de bewezenverklaring van Den Haag en spreekt verdachte vrij van de levensdelicten. Het hof vernietigt de strafoplegging door het gerechtshof te Amsterdam. Het hof bepaalt dat voor de bewezenverklaarde feiten geen straf of maatregel wordt opgelegd. En bepaalt de teruggave van de voorwerpen die nog onder beslag waren.

Aldus gewezen door

mr R. van den Heuvel, voorzitter,

mr M.H.M. Boekhorst Carrillo en mr A.E. Harteveld, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr K.J.F. Roelofs-van Dinther en mr N.D. ten Elshof, griffiers,

en op 14 april 2010 ter openbare terechtzitting uitgesproken.

Summary [1.1j]

[1.1 j] By analysing the institutional network functional-formal dependencies have been clarified in order to understand the actors  (agents) in the case of Lucia de Berk . However, a very essential part of this extraordinary case is the non-formal but yet influential relationships, which might have been the reason of the disastrous outcome. Lucia van […] Continue reading →

Summary 1.1b

Lucia’s case summary Lucia’s defence argued that in the event of an unexpected death or a sudden life-threatening incident one can not simply assume or conclude that the cause is unnatural if a natural cause can not be found or if the event does not fit the illness of the patient. The prosecutors and even […] Continue reading →

1.1a: De eerste aanleg

The ‘eerste aanleg’ took place at the 24th of march, 2003. The suspect is charged with thirteen murders and five attempts to murder,  of patients who stayed in four hospitals in the Hague (namely Leyenburg, Rode Kruis hospital, Juliana childhospital and the Penitentiair hospital). The inducement for the start of the investigation was at September […] Continue reading →

Summary 1.1d en summary 1.2h

(1.1d)Summary of The “conclusie AG Fokkens eerste cassatie” t/m overweging 82: It starts with the initial charge against Lucia de B, which is that she had deliberately taken multiple lives and had attempted to take multiple lives in the Juliana Children’s hospital. The charge was filed when one of the other nurses noticed that children […] Continue reading →

Summary 1f: Grimberger Report

Summary of The Grimberger report Is it correct that only (possibly) inexplicable or suspect deaths that Mrs. de B was possibly involved in were investigated and that other deaths, of which it was established that she was certainly not involved in them, were set aside as irrelevant? In the hospital Juliana Kinderziekenhuis, two deaths occurred […] Continue reading →

Book contributions: 1.1.c & 1.2.i

Lucia’s case summary Victim 4, a comatose young boy, was diagnosed to be in a ‘stable yet unfavourable’ condition on the day of his death. The defense stated that there were many possible medically explainable causes of death, but because the boy didn’t experience any pathological symptoms, these weren’t investigated. The cause of death remained […] Continue reading →